Hoy en da, un tema de actualidad en la Universidad Espaola y en nuestras Facultades de Medicina es el proceso de la Convergencia Europea en la Enseanza Superior. Este proceso es considerado como una nueva oportunidad para llevar a cabo modificaciones substanciales en nuestros planes de estudios. Por ello, las Universidades en general y las Facultades de Medicina en particular están dando los primeros pasos en este proceso. Dado que la situacin actual de la enseanza de la Fisiologa en nuestras Facultades de Medicina slo puede entenderse dentro del contexto de la situacin general de la enseanza de la medicina en el pregrado, parece oportuno hacer una revisin de la situacin, analizando algunos aspectos, que en mi opinin, han de tenerse en cuenta en este proceso que ahora iniciamos.

En 1990 se inici una reforma de los planes de estudio de pregrado. Esta reforma, basada en unas directrices nacionales algo restrictivas en ciertos aspectos, debi haber sido mejor aprovechada para introducir cambios substanciales en nuestros currcula, habida cuenta de que dichas directivas no incidan en las metodologas y estrategias a utilizar. Sin embargo, los cambios en la mayora de nuestras facultades de Medicina fueron de tipo cosmtico y prácticamente en ninguna de ellas se introdujo modificaciones de gran calado. Pasados 14 aos se mantienen en la enseanza del pregrado diversos problemas entre los que cabe citar (1):

1) Se siguen impartiendo excesivos contenidos tericos y en muchos casos irrelevantes, de escasa utilidad para nuestros alumnos en el momento de iniciar su práctica profesional, sobre todo si tenemos en cuenta la velocidad con la que se generan nuevos conocimientos cientficos.
2) La enseanza impartida sigue estando orientada sobre todo a dar informacin. Es una enseanza todava centrada en el profesor, en lugar de estarlo en el alumno y en la necesidad de que ste sea capaz de adquirir el hábito del aprendizaje autnomo.
3) Se sigue empleando una metodologa poco activa y basada en la leccin magistral.
4) Las metodologas de evaluacin que se utilizan no son totalmente adecuadas.
5) Sigue persistiendo una frontera infranqueable entre el perodo preclnico y clnico que impide una integracin real básica-clnica.
6) Sigue existiendo, a la hora de gestionar la docencia de pregrado, una excesiva autonoma de los departamentos.
7) No se han creado Unidades de Educacin Mdica a travs de las cuales, expertos en Educacin Mdica, pudieran brindar a los docentes la ayuda necesaria en temas educativos.
8) Existe una falta evidente de recursos humanos y materiales para introducir cambios reales.
9) La funcin docente es en general poco valorada en comparacin con la investigacin.
Situacin actual de la enseanza de la Fisiologa en las facultades de Medicina

La docencia de la Fisiologa no es ajena a los problemas antes referidos (2). A pesar de que en promedio existe una buena ratio profesor/alumno (1/16), la leccin magistral sigue siendo el principal mtodo docente en la totalidad de las facultades (50-65% de toda la docencia). Los seminarios tradicionales es el otro mtodo docente utilizado mayoritariamente en la mayora de las facultades (90% de los centros). Otras actividades que permitan una implicacin más participativa del estudiante, como las sesiones de discusin de casos clnicos elementales y de problemas, slo se realizan en un 37% de las facultades. Por su parte el aprendizaje basado en problemas no se utiliza en ninguna facultad. En la docencia práctica, además de la falta de recursos, las metodologas mayoritariamente utilizadas son las actividades de laboratorio sin animales (92% de las facultades), las sesiones prácticas de exploraciones funcionales (82% de las facultades) y simulaciones (74% de las Facultades). La utilizacin de Internet para las prácticas, las exploraciones funcionales en ambientes clnicos y las prácticas con animales son actividades minoritarias (11%, 11% y 7% de las facultades, respectivamente).

Por lo que respecta a la estrategia pedaggica utilizada, en el 66% de las facultades, la Fisiologa se imparte de forma independiente de otras materias, sin ningún tipo de coordinacin cronolgica ni de integracin, ya sea horizontal o vertical. En el 18% de las facultades,su docencia se basa en sistemas, pero sin integracin con otras ciencias básicas. Slo en un 15% de las facultades, nuestra disciplina se ensea de forma más o menos integrada con otras ciencias básicas.

La World Federation for Medical Education (WFME) defini en el ao 2000 y complet en el ao 2003 los estándares para la mejora de la calidad en la educacin mdica en el pregrado (3,4). Otras instituciones internacionales han elaborado tambin recomendaciones para el pregrado y entre ellas figuran las referentes a las ciencias básicas (5,6). Expondremos sucintamente algunas de ellas y las discutiremos a la vista de nuestra realidad.

La WFME en el apartado de Misin y Objetivos seala:
Las Facultades de Medicina deben definir las competencias que los estudiantes deberan de mostrar en el momento de la graduacin y stas estar relacionadas con su subsiguiente formacin y sus roles futuros dentro del sistema sanitario. Debera especificarse la relacin de las competencias que deben adquirir al graduarse con las que se adquirirán en la formacin de postgrado.

Existe actualmente en el mundo anglo-sajn un concepto plenamente aceptado que es el de la educacin mdica basada en los resultados (7,8) (“Outcome-based medical education”). Dicho concepto propugna que la definicin previa de competencias de nuestros licenciados, o sea, las caractersticas de nuestro producto (el licenciado en Medicina) han de determinar la estructura y los contenidos del currculum, las estrategias y metodologas docentes, los recursos y la evaluacin. En otras palabras, el producto ha de definir el proceso y no a la inversa. De hecho, nuestros planes de estudio se han elaborado, por lo general, pensando más en el proceso (horas, crditos, horarios, intereses personales, etc.) que en las caractersticas del producto que queremos formar. Por el contrario, prácticamente en ninguna de nuestras facultades se han definido especficamente dichas competencias, siendo difcil establecer por ello la contribucin de todas las áreas implicadas en su adquisicin.

Determinadas instancias internacionales han definido los requerimientos mnimos globales que han de reunir todos los mdicos independientemente de donde se formen (5) y a nivel nacional se han iniciado ya procesos de especificacin de competencias especficas (9,10). Si analizamos estas experiencias, constataremos que existen una serie de competencias de tipo transversal, que afectan a varias o a todas las áreas de conocimiento y que deben adquirirse a lo largo de toda la licenciatura. La Fisiologa, juntamente con otras áreas de conocimiento, ha de contribuir a la adquisicin de las mismas.
Algunos ejemplos seran:
a) Utilizar la informacin de forma racional aplicándola a la resolucin de los problemas que se le puedan plantear en cualquier momento.
b) Adquirir habilidades de comunicacin oral, escrita y gráfica1.
c) Adquirir habilidades de consulta bibliográfica.
d) Conocer el mtodo cientfico y utilizarlo.
e) Ser consciente de la importancia de aprender autnomamente y de forma continuada.
f) Adquirir el hábito de trabajar en equipo.

Por otra parte, hay competencias que dependen especficamente de la Fisiologa como disciplina. Estas competencias podran resumirse de forma general como la adquisicin de conocimientos y comprensin sobre:

¿De qu manera la Fisiologa ha de contribuir a la adquisicin de estas competencias? Para ello debemos abordar cuáles son los contenidos que ha de impartir la Fisiologa y, sobre todo, cmo se han de impartir.

En el apartado de las Ciencias Biomdicas Básicas, de las cuales forma parte la Fisiologa, los estándares de la WFME explicitan:

La facultad de Medicina debe identificar e incorporar en los currcula las contribuciones de las ciencias biomdicas básicas que permitan la comprensin del conocimiento cientfico y de conceptos y los mtodos necesarios para adquirir y aplicar las ciencias clnicas.

Las contribuciones de los programas de las ciencias biomdicas básicas en el currculum deberan adaptarse a los nuevos desarrollos tecnolgicos y clnicos as como tambin a las necesidades de salud de la poblacin.

Tradicionalmente, la Fisiologa Humana, incluida en el currculum de las Facultades de Medicina, era y sigue siendo considerada como una ciencia básica que define las caractersticas del hombre sano, en estado de salud y sirve de base para el estudio de las desviaciones anormales en el estado de enfermedad. Entendida as, la enseanza de la Fisiologa persigue el conocimiento de las funciones del organismo, la adquisicin de la metodologa necesaria para su estudio, el desarrollo de actitudes frente al mantenimiento de la salud de los individuos y de la comunidad, y el tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, la Fisiologa, en el contexto de la licenciatura de Medicina, además de ser la base de la Fisiopatologa y un soporte para entender la enfermedad, es tambin una base cuantitativa para determinar el grado de salud/enfermedad de un individuo o de un colectivo y de su respuesta a los determinantes externos que amenazan su salud. Asimismo, es soporte de la salud pública, al servir para el establecimiento de criterios diagnsticos y preventivos, a la vez que del desarrollo de los elementos de salud individual y colectiva.

Este nfasis que se hace en la necesidad de formar profesionales sanitarios cuya funcin sea el cuidado de la salud, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad, obliga a definir con más exactitud las competencias de nuestros licenciados, a demarcar con precisin los objetivos de aprendizaje y a integrar la enseanza de la Medicina con la de las ciencias sociales y de la conducta. Entendida de esta forma la enseanza de la Medicina, la Fisiologa adquiere una importancia decisiva, de accin directa, por su estudio del hombre sano, en el cuidado de la salud, además de cumplir su funcin clásica como ciencia básica para el estudio de la medicina preventiva y curativa.

Por otra parte, la Fisiologa, junto con la Bioqumica, ha comenzado a recibir el tipo de crticas que hasta ahora eran exclusivas de áreas como las morfolgicas. Se pone en duda la pertinencia de alguno de los contenidos enseados y se critica la excesiva carga de informacin a la que se ven sometidos los alumnos. El problema tiene, en parte, su origen en el rápido desarrollo de la Fisiologa en los últimos aos. Ello ha determinado, no slo un aumento masivo de conocimientos, sino tambin la delimitacin de problemas y de objetivos propios, independientes y no subsidiarios de una Licenciatura o enseanza especficas. Este fenmeno se ha concretado en diferentes actitudes a la hora de ensear Fisiologa. Si bien las clasificaciones demasiado esquemáticas no se ajustan a la realidad, me permitir caracterizar estas actitudes en dos extremas con la intencin de hacerlas más comprensibles. Una, consistente en ensear una Fisiologa “dura”, tal y como se está generando en la investigacin y de la cual los futuros licenciados tendrán que sacar lo que puedan para su provecho. La otra sera la de ensear una Fisiologa aplicada, es decir, aquella que se propone hacer hincapi en los aspectos más prácticos para el futuro profesional, lo que podramos llamar una Fisiologa “útil”.

Y ello incide tanto en las competencias transversales como en las especficamente dependientes de la Fisiologa. Si cogemos, por ejemplo, la competencia transversal de formar al estudiante en el mtodo cientfico y proveer de principios y datos sobre los que se fundan las diferentes enseanzas, es claro que hacer ver a los estudiantes cmo se genera el conocimiento cientfico y ensear a formular hiptesis razonables acerca de los fenmenos observados, requiere cierta libertad para entrar en profundidad en aquellos temas sobre los que existe controversia y poder discutir as en detalle los datos y las observaciones que a primera vista pueden aparecer como irrelevantes. Pero, por otra parte, la constatacin de la utilidad práctica de los conocimientos es una motivacin potente en los futuros licenciados y ello obliga tambin a tener en cuenta la enseanza de los aspectos aplicados. Por ello, sera deseable considerar ambos aspectos en condiciones de igualdad a nivel del pregrado. En cualquier caso, los aspectos que se impartan han de ser en todo caso coherentes con las competencias que se esperan adquieran los estudiantes al final de sus estudios.

En su apartado de Estructura Curricular, la WFME explicita: Las ciencias biomdicas básicas deben ensearse de forma integrada con otras ciencias clnicas incluyendo tanto la integracin horizontal o concurrente y la integracin vertical (secuencial).

El currculum y los mtodos educativos deberan asegurar que los estudiantes se responsabilizasen de su proceso de aprendizaje y los deberan preparar para un proceso de aprendizaje autnomo de por vida.

Estos mismos aspectos son expresados claramente por el documento Tomorrows doctors. Recommendations on undergraduate medical education (11), elaborado por el General Medical Council británico (2002).

Estos puntos inciden sobre el tema de cmo se ha de impartir la enseanza. Dado que las ciencias básicas y especialmente la Fisiologa es utilizada en el periodo clnico en mayor medida de lo que parece, hay que considerar la doble integracin horizontal y vertical como una muy buena opcin de estructura curricular. Ventajas de esta opcin seran asegurar una mayor percepcin de la relevancia de la Fisiologa por los estudiantes, una mayor valoracin del papel del cientfico básico o del fisilogo en particular y una mayor percepcin por parte del estudiante de la importancia de las ciencias básicas. Sin embargo, frente a stas y otras claras ventajas que comporta la integracin (reduccin de la fragmentacin, eliminacin de repeticiones innecesarias, dar una visin más global y favorecer el contacto entre profesores y departamentos), siguen pesando más los inconvenientes, como pueden ser la exigencia de más dedicacin, la conflictividad que subyace en la distribucin de temas, la exigencia de un horario estricto, una evaluacin más compleja y la sensacin de prdida de capacidad de decisin. Por todo ello, hemos de admitir que, en nuestro entorno, la cultura de la integracin está poco extendida, no solo entre los profesores, sino tambin entre los estudiantes. Además, si bien las directivas nacionales vigentes permiten la integracin horizontal, no contemplan la posibilidad de la integracin vertical, dada la separacin persistente entre el perodo básico y clnico.

A pesar de lo expuesto, existen alternativas, que sin ser la solucin ideal, pueden ayudar paliar este problema. Incorporar elementos clnicos tan pronto como sea posible y conseguir que tanto los cientficos básicos como los clnicos se involucren de alguna manera en la enseanza de temas especficos constituye una de ellas. Otra alternativa consistira en impartir materias optativas con participacin conjunta de clnicos y básicos, situacin que se da en algunas de nuestras facultades. Finalmente otra posibilidad sera incorporar en alguna medida la metodologa de la enseanza basada en la solucin de problemas, que además facilitara un tipo de enseanza más activa por parte de los estudiantes. Aplicar esta metodologa, como se hace en muchas facultades europeas, se hace bastante difcil en nuestras facultades al menos de forma estricta. Sin embargo, es posible adoptar sistemas mixtos en los que se utilice dicho enfoque conjuntamente con otras metodologas o estrategias docentes (12). Asimismo, experiencias realizadas hace ya algún tiempo (12) o actualmente vigentes en alguna facultad de medicina espaola (13), ponen de manifiesto que es posible reducir el peso de la clase magistral tradicional por sesiones de discusin de objetivos por parte de los estudiantes y potenciar una enseanza más activa, estimulando el aprendizaje autnomo, aunque ello supone tener muy bien definidos estos objetivos, as como facilitar bibliografa adecuada y otros recursos educativos y, sobre todo, cambiar la mentalidad de profesores y alumnos.

Sin duda el proceso de la Convergencia Europea constituye una magnfica oportunidad para introducir cambios significativos en nuestros planes de estudio. Sin embargo, debemos tener en cuenta que pasar de un sistema como el actual basado en horas/profesor a otro basado en horas/ alumnos supone introducir cambios en las estrategias y metodologas educativas muy importantes. Si no, corremos el riesgo de quedarnos con meros cambios cosmticos como en anteriores ocasiones. La convergencia real debe hacerse en aspectos conceptuales y metodolgicos con facultades de medicina europeas punteras en docencia (Reino Unido, Pases Escandinavos). Muchos de estos aspectos, que hoy nos pueden parecer novedosos, se están aplicando en estas facultades con xito desde finales de los aos 90. Ello requiere sin duda un cambio profundo de mentalidad de los profesores y tambin de los alumnos. Disponemos de un buen instrumento para renovarnos, pero hemos de ser conscientes de que todo dependerá de cmo se utilice.